Wzór formularza do dokumentowania wyników oceny
Wzór formularza do dokumentowania wyników oceny ryzyka zawodowego
| Przedsiębiorstwo (wydział) | KARTA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO NA STANOWISKU PRACY | Data | numer karty | |||||
| Sporządził | ||||||||
| Stanowisko pracy | Imię i nazwisko pracownika/pracowników | |||||||
| Lp. | Zagrożenie | Środki ograniczające ryzyko zawodowe | Oszacowanie/ocena ryzyka zawodowego | Zalecenia dotyczące wprowadzenia dodatkowych środków ochrony | ||||
| Wpisać tu należy wszystkie zidentyfikowane zagrożenia, które mogą powodować występowanie urazów lub chorób pracowników, np.: - hałas - hałas infradźwiękowy, ultradźwiękowy - drgania (miejscowe lub ogólne) - mikroklimat (zimny lub gorący) - promieniowanie (podczerwone, nadfioletowe, laserowe) - pole elektromagnetyczne - przemieszczające się maszyny - ruchome elementy - ostre, wystające, chropowate elementy - płyny pod ciśnieniem - śliskie, nierówne powierzchnie - ograniczone przestrzenie (dojścia, przejścia, dostępy) - zagrożenie wybuchem i pożarem - niskie napięcie - wysokie napięcie - czynniki biologiczne (wirusy, bakterie i inne) - obciążenie statyczne - monotypia - wysiłek fizyczny - obciążenie psychiczne - mikroklimat umiarkowany - oświetlenie (natężenie, olśnienie, równomierność, tętnienie) | Wymienić tu należy środki, jakie są stosowane w celu ograniczenia ryzyka zawodowego związanego z każdym zidentyfikowanym zagrożeniem - środki ochrony zbiorowej (np. wentylacja), środki ochrony indywidualnej (np. ochronniki słuchu), instrukcje bezpiecznej pracy, szkolenie itp. | Wpisuje się tu - dla każdego zidentyfikowanego zagrożenia - wynik oszacowania ryzyka zawodowego i jego oceny po zastosowaniu wymienionych środków ochrony (np, „ryzyko średnie/ dopuszczalne" lub „ryzyko duże/ niedopuszczalne") | Wpisać tu należy działania, planowane w celu ograniczenia ryzyka zawodowego. Działania te muszą być zrealizowane w jak najkrótszym terminie, jeżeli ryzyko zawodowe jest niedopuszczalne. | |||||
| Potwierdzenie przyjęcia do wiadomości przez pracownika/pracowników | Podpis (y) | Data | ||||||